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SULLA PENA E SULLA SALUTE

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Riccardo Donato

Penalizzazione dell’errore medico e “medicina difensiva”: cause o sintomi di un sistema sanitario in cattiva salute?

La proposta dell’attuale ministro della salute Orazio Schillaci di depenalizzare l’errore medico ha portato alla ribalta anche il tema della “medicina difensiva” in una delle sue diverse accezioni: per proteggersi da azioni di responsabilità legale da parte del paziente, il medico prescrive spesso esami e rimedi “inutili”.

Non è stato specificato se questa iniziativa faccia parte di un piano più ampio per riformare in nostro SSN, ma quello che dovrebbe veramente starci a cuore come cittadine e cittadini è il principio, la filosofia, il/la purpose che sta alla base di questo piano, ammesso che esista. E se non esistesse, dovremmo essere ancora più preoccupati. In assenza di maggiori informazioni, da cittadino e da operatore nel mondo della sanità, provo a illustrare il mio punto di vista su un argomento tanto vicino e rilevante per la vita di tutti noi.

Riguardo al tema della depenalizzazione, ho sempre pensato che la minaccia di una pena non sia uno strumento efficacie per la gestione di un fenomeno. Neppure favorisce quel processo di creazione della cultura che di quel fenomeno ridurrebbe la frequenza e che credo sia l’unico percorso veramente valido per ottenere risultati concreti e duraturi. Semmai, spinge invece molti a concentrarsi su come raggirare la regola, operare nelle zone grigie, inventare business basati sul fascino dell’illecito.

Così, la sanzione penale per l’errore medico prevista nel nostro ordinamento, mi pare aiuti solamente i tanti avvocati che prosperano sul malcostume molto italico di usare la legge per estorcere denaro al primo che capita e i medici capitano. I numeri del fenomeno stanno già nei tanti articoli pubblicati in questi giorni.

Sull’argomento possiamo, secondo me, sgombrare il campo da ogni esitazione, l’errore medico va depenalizzato; il dolo o la negligenza saranno comunque perseguibili come tali e resta sempre la possibile azione civile per i casi dove ciò fosse opportuno. Meno leggi, meno processi, meno costi, meno perdite di tempo, più giustizia.

Fatta giustizia (appunto…) su una questione rilevante, ma esclusivamente normativa, vorrei riflettere non solo sulla medicina difensiva, ma sul tema più esteso dell’approccio del nostro sistema sanità alla salute dei cittadini e alla cura.

La cultura della malattia

Prima alcune fotografie, poi qualche proposta.

  1. È vanto della medicina l’innalzamento costante dell’attesa di vita alla nascita, ma…, si c’è un “ma” grande quanto una casa: in Italia l’attesa di vita è pari a 82,8 anni alla nascita, ma ci fermiamo a 58,8 anni se parliamo di vita in buona salute[1]. Mediamente, gli ultimi 24 anni delle nostre esistenze (quasi un terzo…) dobbiamo quindi immaginarli in condizioni di “cattiva salute”.

  1. Quanto vale la spesa sanitaria per patologie derivanti da uno stile di vita inadeguato? Secondo un articolo apparso nelle News di Panorama della Sanità: “Le malattie non trasmissibili in Italia sono responsabili di 9 decessi su 10 e rappresentano l’80% della nostra spesa sanitaria. All’intera collettività le patologie cardiovascolari costano 16 miliardi l’anno, i tumori 6 miliardi, i disturbi respiratori cronici invece 14. Obesità e diabete richiedono al sistema sanitario rispettivamente 11 e 5 miliardi per controlli e terapie. Sono tutte malattie che si possono ridurre adottando fin da giovanissimi stili di vita sani.”[2]

  1. La medicina non è una scienza esatta. Pochi numeri per mettere a fuoco anche questa verità. È risultato che solo la metà di oltre 3.300 prestazioni di uso corrente sia basata su valide prove di efficacia,[3] che due terzi delle 9.400 raccomandazioni rintracciabili su UPtoDate (una tra le fonti d’informazione clinica “evidence based” più utilizzate dai medici quale supporto decisionale) siano “deboli”[4], cioè poco consistenti sul piano scientifico e poco adatte ad essere utilizzate in modo standardizzato e uniforme. E, ancora, sono inutili il 50% delle angioplastiche eseguite su pazienti con angina stabile[5], fino al 90% degli antibiotici prescritti per le infezioni delle vie aeree superiori e gran parte delle artroscopie eseguite nei pazienti con artrite del ginocchio[6]. Sappiamo anche che almeno il 20% dei farmaci sono prescritti per indicazioni non validate dalla ricerca e che per certi farmaci tale percentuale raggiunge addirittura l’80%[7].

  1. A rischio di causare qualche mal di pancia, va detto che la salute è un business enorme. E no, non sono contro l’intervento del privato in campo sanitario, né contro il business, né contro la ricchezza (anzi!), sono contro il mercato neoliberista per il quale le persone sono solo dei potenziali consumatori e la salute una merce come qualunque altra. Scrive Antonio Bonaldi per Slow Medicine: “Un modo raffinato di incoraggiare il consumismo sanitario è quello di abbassare le soglie di normalità dei parametri biologici (pressione arteriosa, lipidi, colesterolo, glicemia, vitamina D, densità ossea), per poi ricondurli alla norma con l’uso di farmaci. Per esempio, le nuove linee guida per il trattamento del colesterolo, definite dall’American College of Cardiology nel 2013, hanno di colpo aumentato di 12,8 milioni, il numero di americani, senza malattie cardiovascolari, da trattare con statine (gruppo di molecole utilizzate dalla farmacologia per abbassare i livelli di colesterolo nel sangue)[8]. Pur riconoscendo l’importanza dei fattori di rischio, negli ultimi anni i confini dei valori considerati patologici si sono allargati a tal punto che, in pratica, tutti gli anziani sono classificati “a rischio”[9] e quindi virtualmente canditati ad assumere uno o più farmaci.”[10]
    E poiché, in qualità di genitore l’argomento mi sta particolarmente a cuore e ne sono diretto testimone, cito un articolo di Luciana Ballini: “All’individuazione di nuovi malati concorrono anche le nuove definizioni di malattia, soprattutto se non accompagnate da strumenti diagnostici affidabili e riproducibili. È il caso della sindrome da deficit di attenzione e iperattività, che ‘colpisce’ principalmente i bambini e gli adolescenti. In un articolo di novembre della rubrica Too much medicine (BMJ 2013; 347: f6172) gli autori argomentano come strumenti diagnostici altamente soggettivi, e pertanto insufficientemente validati e riproducibili, abbiano portato ad un aumento di diagnosi di sindrome da deficit di attenzione/iperattività di grado lieve, con conseguente preoccupante aumento di bambini in trattamento farmacologico dai possibili e importanti effetti avversi sulla crescita. L’allargamento delle maglie della categoria lieve della sindrome, con il contributo di strumenti diagnostici inaffidabili, ha fatto sì che un numero sorprendentemente elevato di bambini vi rimanesse ‘catturato’.”[11]

  2. La “medicina difensiva” non è un fenomeno che sparirà depenalizzando l’errore medico, poiché il problema principale sta nella cultura che spinge la gente a recarsi dal medico a fronte di un qualunque sintomo con la sicurezza che in qualche modo questi troverà la soluzione al suo problema. Un medico taumaturgo quindi, sul quale ribaltiamo (anche egoisticamente), la responsabilità della nostra salute; con questi presupposti non stupisce quindi una legislazione che lo punisce per i suoi errori.
    Nella mente delle persone non c’è spazio per l’incertezza. Ci è stato trasmesso e inculcato il concetto che per ogni sintomo c’è una causa e che questa si può eliminare attraverso medicina e tecnologia. E così il povero medico “utilizza gli strumenti di cui dispone e in cui anche la gente ripone la propria fiducia: prescrivere esami, farmaci e interventi chirurgici, anche quando non ce n’è bisogno, non servono a nulla e possono essere dannosi. Ecco quindi emergere la figura del medico iper-prescrittore che reagisce alle aspettative e alle ansie dei pazienti, e alla paura di incorrere in conseguenze di natura medico-legale, attraverso un uso smodato della tecnologia. Secondo un recente studio condotto dall’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas)[12], il 58% dei medici italiani dichiara di praticare la medicina difensiva e il 93% ritiene che il fenomeno sia destinato a diffondersi ulteriormente. Il 33% degli esami strumentali e di laboratorio e il 16% delle visite specialistiche sono richiesti a scopo difensivo, per un valore complessivo di 9-10 miliardi di euro, pari al 10% della spesa sanitaria.”10
 
La cultura della salute

Qual è infine il grande, enorme paradosso, risultato di questo approccio alla salute, o meglio, alla malattia?

Che il Sistema Sanitario Nazionale è vicino al collasso. Qui non citerò articoli o ricerche o altre fonti. È un lamento che sentiamo ripetere da qualche decennio, dagli anni Ottanta direi (ma questa è un’altra storia).

È vero. La Sanità ha ormai un’incidenza insostenibile sul PIL del nostro paese e l’universalismo promosso dalla nostra Costituzione è oggi diseguale. Anche nella possibilità di accesso alle cure ci sono cittadine e cittadini di serie A, B e anche C. Il privato a volte ci mette una pezza e a volte prospera anche poco eticamente e i sistemi previdenziali integrativi fanno e faranno sempre più il pieno.

È facile comprendere come i temi affrontati dl ministro non siano cause, ma sintomi di un sistema sanitario che va rifondato, modificandone alla radice i presupposti.

Da dove partire, come cambiare questo sistema ormai perverso?

Se dovessi indicare dove piantare il primo chiodo, punterei dritto alla cultura. Partirei da quella che definirei la cultura della salute. Liberiamoci dagli stereotipi e riprendiamoci il desiderio del benessere quotidiano, individuale e collettivo, fatto prima di tutto di azioni e pensieri che ci fanno realmente stare meglio. Impariamo con l’aiuto, questa volta sì, della scienza cosa fa bene al nostro corpo e alla nostra mente e magari scopriremo che questo benessere non impedisce, ma anzi potenzia il godimento della vita e dei suoi piaceri. E da persone che “godono” saremo, magari, anche più belle e più desiderabili!

Ai medici e ai terapeuti della mente, chiediamo di assisterci, certo anche nella malattia con la loro scienza e la tecnologia, ma prima, molto prima, chiediamo loro di comprendere per ciascuno di noi, essere unico e irripetibile, quali atteggiamenti, abitudini, modi e pensieri sono quelli che ci fanno stare meglio, quale stile di vita è quello che più ci si addice. E sarà sacrosanto anche trasgredire, mica siamo santi! Ma la consapevolezza di noi è un bene impagabile e ci darà la libertà di fare scelte, giuste o sbagliate non importa, ma consapevoli. Sì, la consapevolezza è umanità distillata e alla fine ci ha portati fino a qui, anno del signore 2023, certo non in perfette condizioni…, ma è la meraviglia della nostra specie.

Il valore della comunicazione medico-paziente

Il secondo chiodo lo pianterei sulla parola “comunicazione”. Come è possibile che alla categoria che tratta il bene più prezioso per ciascuno di noi, quella alla quale affidiamo le nostre vite e quelle delle persone a noi care, nessuno abbia spiegato, ne tantomeno insegnato, che il modo in cui si comunica una notizia fa la differenza?

In che modo?

La fa nella percezione di quella notizia e la percezione genera le convinzioni e le convinzioni i comportamenti.

Se le parole e l’atteggiamento di un medico che mi comunica la sua diagnosi mi trasmettono fiducia e percepisco interesse al mio caso e determinazione a risolverlo, mi convincerò che ho un alleato, probabilmente mi concentrerò con più convinzione sulla possibilità di guarire e quindi adotterò più volentieri e con maggiore determinazione i comportamenti che mi vengono suggeriti o richiesti.

Se lo stesso medico, con parole e atteggiamenti diversi, mi infondesse insicurezza, mi facesse sentire come un paziente qualsiasi e non mi trasmettesse il suo desiderio di aiutarmi avrei le stesse percezioni e soprattutto, mi comporterei nello stesso modo?

Cosa se non i comportamenti possono migliorare la salute dei pazienti prima di qualunque farmaco, terapia o intervento? Altro che effetto placebo o nocebo, che pure esistono, qui si tratta di incidere direttamente sul PIL oltre che sul benessere di tutti (e quindi poi ancora sul PIL), “semplicemente” insegnando ad una categoria a dire le parole giuste nel modo e momento giusto (lo so, è un altro percorso di laurea, ma almeno le basi!).

Ecco, ho affrontato temi molto ampi, ma sui quali torneremo e ho iper-semplificato, generalizzato e sognato, ma ci voglio provare, ci vogliamo provare con OIS Medical Center, a fare la piccola differenza che fa la differenza.

Seguiteci in questo percorso, che parte dalla migliore scienza medica, dal desiderio di viverla e comunicarla come si deve e soprattutto da voi, persone prima che pazienti, che deciderete di affidarvi a noi per la ricerca della salute e del migliore benessere possibile.

[1] IX Rapporto sulla Salute Censis-RBM

[2] Panorama della Sanità – 06/10/2015

[3] BMJ Evidence Center: Clinical Evidence Hanbook 2012.

[4] Benjamin D. Evidence-Based Practice Is Not Synonymous With Delivery of Uniform Health Care. JAMA 2014; 312: 1293-94.

[5] Chan PS. Appropriateness of Percutaneous Coronary Intervention. JAMA. 2011; 306(1): 53-61.

[6] Korenstein D1, Falk R, Howell EA, et al. Overuse of Health Care Services in the United States. An Understudied Problem. Arch Intern Med. 2012; 172(2): 171-178.

[7] Lenzer J. Ending “corrupt” practices in medicine: Harvard conference report. BMJ 2015; 350: h2618.

[8] Pencina MJ1, Navar-Boggan AM, D’Agostino RB Sr, et al. Application of New Cholesterol Guidelines to a Population-Based Sample. N Engl J Med 2014; 370: 1422-31.

[9] Kaplan RM, Ong M. Rationale and public health implications of changing CHD risk factor definitions. Annu Rev Public Health 2007; 28: 321-44.

[10] Appropriatezza e salute: una risposta slow tra conoscenza, cultura e mercato. Antonio Bonaldi

[11] Overtreatment e overdiagnosis. Rivisitazione dell’appropriatezza. Luciana Ballini – Agenzia Sanitaria e Sociale dell’Emilia Romagna. Su Politiche Sanitarie

[12] AGENAS 2014. http://www.agenas.it/convegno-agenas-sulla-medicina-difensiva

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